ldquo包皮rdquo的胜利

一起包皮过长引起的保险理赔纠纷诉讼案件，牵挂着众多吃瓜群众的心。

时不时便会在群里追问当事人，甲问：你案件结果出来了吗？乙问：西瓜都吃下市了，怎么还不出结论？

今天终于水落石出，当事人在群里郑重的宣布：包皮案，我赢了！

小核保员就带大家一起了解此案件以及背后的保险专业知识。

1、案件基本情况

被保险人年4月投保某公司普通医疗险。

年1月医院就诊，相关病历记载：因3个月前，性生活激烈导致包皮水肿、疼痛，手法复位后，水肿消退，疼痛减轻，但仍反复出现。

医院诊断包皮过长，手术治疗后当天出院，花费余元。

被保险人提交理赔申请资料后，保险公司以包皮过长为既往症，投保前疾病拒赔。

经沟通，保险公司仍拒赔，因此被保险人提起诉讼。

2、案件分析

其实此理赔案件，比较简单，涉及金额也较低余元。当时群内许多朋友还劝当事人，没必要打这官司。但是倔强的哥哥，非要争口气！

这案子，首先第一点，保险公司未以先天性疾病拒赔，表明了此公司具有一定的专业性。这一点，小核保员不想再做赘述。此前文章对此有论述，大家可以重新复习一下。

一皮激起千层浪，防浪手册有没有？

然后第二点，既往症拒赔，那就要认定是否为既往症，如何认定呢？比对条款中既往症的定义。

我们一起来看一下，既往症的定义有如下三条：

A、本保险合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断。

此案件不属于此情形！

B、医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况。

此案件不属于此情形

C、未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。

此条无客观的评价标准，保险公司认为被保险人在投保前就应该知晓自己包皮过长，因此应该为既往症。

而被保险人认为，已结婚多年，此前性生活史中从未有不适症状出现，如果有症状，很难隐忍十几年而不去治疗，根本不存在症状存在而且也不知晓是一种病。

3、“既往症”引起的纠纷

其实分析完，孰是孰非，大家肯定有了自己的判断。而且小核保员确信，大家会有不同的结论。

其实从内心深处，小核保员相信，倔强哥哥的包皮应该在投保前就过长。但小核保员认为保险公司应该赔付，因为不属于免责事项，没有证据证明其为既往症。

难道这就是传说中的“有一种既往症，叫做保险公司说你是！”

前几天网上见到一个“数学计算估摸式的拒赔”：投保后短期理赔的子宫肌瘤，按照生长速度计算，应在投保前就存在，因此不属于保险责任范围。

对于带病投保，坚决不赔，小核保员同意并支持。但拒赔的理由，要有证据支持，不能靠猜、靠想象！

当然此案，法院也持此观点：保险公司未提交任何证据证明其免责事由存在，应承担举证不利的法律后果，应赔付被保险人医疗费用保险金。

关于包皮案，小核保员多说一句，有些产品就直接将包皮过长、包皮环节等相关的疾病、治疗列入免责事项。这样就不会引起纠纷了！

最后总结一下，既往症的判断应该有清晰客观的标准，如果既往症的判断无客观的评价标准，极易引起纠纷。

不过，让人欣喜的是，产品条款也在完善和优化。最近，小核保员见到有保险条款中对于既往症的定义，已不再有“未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓”此项内容。

关于此案，你有何观点要和大家分享，欢迎留言。

传播知识分享成长

年9月13日山东济南

欢迎转载、转发，转载请注明出处。

赞赏是不断发文的动力！